EIGEN VERKLARING                                                                          B ‑ B (Praktijk) normaal

Aanvraagformulier ter verkrijging van een verklaring van geschiktheid voor het besturen van een motorvoertuig Categorie B (personenauto’s).                                                                                                                                    

 

Vragen over de geestelijke en lichamelijke gezondheid te beantwoorden door de aanvrager:                                                                                     
                                                                                                                  

Man: achternaam
Vrouw: meisjesnaam
Voornamen (voluit)
Geboorteplaats
Geboortedatum
Adres
Postcode en woonplaats

 
                                                                                                             Iedere vraag te beantwoorden met “ja” of  “nee”

1. Lijdt u of hebt u geleden aan epilepsie, ernstige hyperventilatie, flauwvallen, aanvallen van abnormale slaperigheid of andere bewustzijnsstoornissen? 1.
2. Lijdt u of hebt u geleden aan evenwichtsstoornissen of duizelingen? 2.
3. Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest voor een psychiatrische stoornis, een hersenziekte of een ziekte van het zenuwstelsel? 3.
4. Maakt u misbruik van of hebt u misbruik gemaakt van alcohol, geneesmiddelen, drugs of andere geestverruimende of bedwelmende middelelen of bent u daarvoor ooit medisch onderzocht of onder behandeling geweest? 4.
5. Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest voor inwendige ziekten als suikerziekte, hart- en vaatziekte, verhoogde bloeddruk, nierziekte en longziekte of hebt u een hart- of vaatoperatie ondergaan? 5.
6. Hebt u een functiebeperking waardoor het normale gebruik van een arm, hand  of vingers, dan wel  van bijbehorende gewrichten, beperkt of afwezig is? 6.
7. Hebt u een functiebeperking waardoor het normale gebruik van een been of een voet, dan wel  van bijbehorende gewrichten, beperkt of afwezig is? 7.
8a. Hebt u een verminderd gezichtsvermogen van één of beide ogen, zelfs als u gebruik maakt van een bril of contactlenzen? 8a.
8b. Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest van een oogarts of hebt u een oogoperatie of een laserbehandeling van de ogen ondergaan? 8b.
9. Gebruikt u geneesmiddelen die volgens de bijsluiter de rijvaardigheid kunnen beïnvloeden, zoals slaapmiddelen, kalmeringmiddelen, antidepressieve middelen, antipsychotische middelen, opwekmiddelen  en dergelijke? 9.
10. Hebt u nog andere aandoeningen of ziekten die het besturen van motorrijtuigen bemoeilijken en waarvoor mogelijk speciale voorzieningen nodig zijn? 10.

Als één of meer van de bovenstaande vragen met "JA" dient te worden beantwoord moet de aanvrager, door bemiddeling van de rijschool, 
een nieuw aanvraagformulier "Eigen Verklaring" invullen, aan te vragen bij het CBR en de daarop gegeven aanwijzingen volgen.
Het opzettelijk doen van onjuiste opgaven is strafbaar ingevolge artikel 114 van de Wegenverkeerswet 1994.

Ondergetekende verklaart bovenstaande vragen naar waarheid te hebben beantwoord.


Woonplaats:

 Datum:                                                                      Handtekening: